CBT-E w zaburzeniach odżywiania – na czym polega i jak wygląda terapia?

Pacjentka mówi:

„Jeżeli tylko przestanę objadać się wieczorem, wszystko będzie dobrze”.

Na pierwszy rzut oka problem rzeczywiście wydaje się dotyczyć napadów objadania się.

Kiedy jednak analizujemy cały dzień, widzimy:

rano — brak śniadania,

w południe — niewielki posiłek,

po południu — próba dalszego ograniczania jedzenia,

wieczorem — nasilony głód i napad objadania się,

po nim — poczucie winy i obietnica:

„Jutro zjem jeszcze mniej”.

Następnego dnia cykl rozpoczyna się od początku.

Jeżeli skoncentrujemy terapię wyłącznie na wieczornym epizodzie, możemy przeoczyć jeden z najważniejszych mechanizmów podtrzymujących problem:

restrykcyjne jedzenie, które poprzedza napad.

Właśnie dlatego CBT-E nie polega na pracy z pojedynczym „objawem”.

Jej celem jest rozpoznanie i modyfikowanie procesów, które podtrzymują zaburzenie odżywiania u konkretnego Pacjenta.

Czym jest CBT-E?

CBT-E to skrót od Enhanced Cognitive Behaviour Therapy, czyli rozszerzonej terapii poznawczo-behawioralnej opracowanej przez Christophera Fairburna i współpracowników.

Jej szczególną cechą jest podejście transdiagnostyczne.

Oznacza to, że terapia nie została zbudowana jako całkowicie odrębny protokół dla każdej diagnozy, lecz koncentruje się na wspólnych procesach psychologicznych podtrzymujących różne zaburzenia odżywiania.

CBT-E była rozwijana z myślą między innymi o osobach z:

• bulimią psychiczną,
• napadowym objadaniem się,
• anoreksją psychiczną,
• innymi określonymi zaburzeniami odżywiania.

Nie oznacza to jednak, że każdy Pacjent z zaburzeniem odżywiania otrzymuje dokładnie taką samą terapię.

Przeciwnie.

Jednym z podstawowych elementów CBT-E jest indywidualna konceptualizacja mechanizmów podtrzymujących problem.

„Transdiagnostyczna” nie oznacza „uniwersalna”

Można błędnie zrozumieć CBT-E jako:

„jeden protokół na wszystkie zaburzenia odżywiania”.

To uproszczenie.

Wspólny jest model teoretyczny i zestaw podstawowych strategii, ale terapia jest dostosowywana do obrazu klinicznego konkretnego Pacjenta.

Inaczej będzie wyglądała praca z osobą:

• z napadami objadania i zachowaniami kompensacyjnymi,
• znacząco ograniczającą jedzenie i wymagającą przywrócenia odpowiedniej masy ciała,
• z dominującym unikaniem ekspozycji własnego ciała,
• z częstym sprawdzaniem masy i sylwetki,
• wykorzystującą kontrolę jedzenia jako główne źródło poczucia własnej wartości.

Diagnoza jest ważna.

Ale sama etykieta diagnostyczna nie mówi jeszcze wystarczająco dużo o tym, co podtrzymuje trudność konkretnej osoby.

Centralny mechanizm w modelu CBT-E

W klasycznym modelu Fairburna szczególne znaczenie ma nadmierne uzależnienie samooceny od kształtu i masy ciała oraz zdolności do ich kontrolowania.

U większości ludzi poczucie własnej wartości opiera się na wielu obszarach:

relacjach,

pracy,

kompetencjach,

rodzinie,

zainteresowaniach,

wartościach,

osiągnięciach.

W zaburzeniach odżywiania może dojść do sytuacji, w której bardzo duża część oceny siebie zostaje oparta na jednym obszarze:

„Jak wyglądam?”

„Ile ważę?”

„Czy udało mi się kontrolować jedzenie?”

Pacjentka może osiągnąć ważny sukces zawodowy, ale jeśli tego dnia zobaczy na wadze liczbę większą od oczekiwanej:

„Cały dzień jest zepsuty”.

To pokazuje, że problem nie dotyczy wyłącznie jedzenia.

Dotyczy również systemu oceniania własnej wartości.

Jak powstaje błędne koło?

Przykład:

Pacjentka uważa, że jej wartość zależy w dużej mierze od sylwetki.

Pojawia się:

„Muszę schudnąć”.

Wprowadza sztywne zasady:

„Nie jem po 18”.

„Nie mogę jeść pieczywa”.

„Dziennie maksymalnie X kalorii”.

Przez pewien czas udaje jej się przestrzegać zasad.

Następnie dochodzi do ich złamania.

Zjada produkt, który wcześniej uznała za zakazany.

Pojawia się:

„Wszystko zepsułam”.

Dochodzi do napadu objadania.

Po nim:

wstyd,

poczucie winy,

lęk przed przyrostem masy ciała.

Pacjentka ponownie ogranicza jedzenie.

Powstaje pętla:

nadmierna koncentracja na masie i sylwetce → restrykcyjne zasady → ich naruszenie → napad objadania → poczucie winy → jeszcze większe restrykcje.

To właśnie cykle tego rodzaju są jednym z głównych celów terapii.

CBT-E nie jest dietą odchudzającą

To szczególnie istotne przy pracy z napadowym objadaniem się i bulimią.

Pacjent może przychodzić do terapii z oczekiwaniem:

„Chcę przestać się objadać i schudnąć”.

W terapii zaburzenia odżywiania te dwa cele mogą pozostawać ze sobą w konflikcie.

Próby odchudzania, restrykcje i sztywna kontrola mogą nasilać mechanizmy podtrzymujące napady objadania.

NICE wyraźnie zaznacza w przypadku BED, że utrata masy ciała nie jest sama w sobie celem psychoterapii ukierunkowanej na napadowe objadanie, a podczas leczenia należy uważać na próby restrykcyjnego odchudzania.

Dlatego CBT-E nie należy traktować jako:

programu kontroli masy ciała.

Jej celem jest leczenie zaburzenia odżywiania.

Regularne jedzenie – dlaczego jest tak ważne?

Jednym z pierwszych elementów CBT-E, szczególnie przy bulimii i napadowym objadaniu się, jest często wprowadzenie bardziej regularnego wzorca jedzenia.

To nie jest przypadkowe zalecenie dietetyczne.

Ma konkretną funkcję terapeutyczną.

Załóżmy:

Pacjent nie je śniadania.

O 13:00 zjada niewielki posiłek.

Do wieczora stara się „wytrzymać”.

O 19:00 jest bardzo głodny.

Zjada więcej, niż planował.

Pojawia się:

„Skoro już złamałem zasady, wszystko jedno”.

Dochodzi do napadu.

Jeżeli w terapii pracowalibyśmy wyłącznie nad myślą:

„wszystko jedno”,

a nie zajęli fizjologicznym i behawioralnym kontekstem całodziennego ograniczania jedzenia, interwencja byłaby niepełna.

Dlatego jednym z podstawowych kroków może być stopniowe tworzenie regularnego wzorca posiłków i przekąsek, ograniczającego zarówno długie przerwy, jak i chaos żywieniowy.

Regularne jedzenie nie oznacza perfekcyjnego jedzenia

To ważne.

Pacjent z zaburzeniem odżywiania często już funkcjonuje według bardzo wielu zasad.

Nie chcemy stworzyć następnej:

„Muszę idealnie przestrzegać planu regularnego jedzenia”.

Jeżeli jeden posiłek zostanie przesunięty, celem nie jest:

„dzień jest stracony”.

Pracujemy raczej nad szybkim powrotem do ustalonego wzorca.

To zasadnicza różnica między:

strukturą terapeutyczną

a

kolejnym sztywnym systemem kontroli.

Samomonitorowanie w CBT-E

Kolejnym ważnym elementem terapii jest monitorowanie jedzenia i istotnych sytuacji na bieżąco.

Pacjent może zapisywać między innymi:

• porę posiłku,
• jedzenie i picie,
• kontekst sytuacji,
• napad objadania,
• zachowanie kompensacyjne,
• istotne myśli i emocje.

Celem nie jest stworzenie perfekcyjnego dziennika żywieniowego.

Nie jest nim również obsesyjne liczenie kalorii.

Monitorowanie ma pomóc zobaczyć zależności:

co wydarzyło się przed zachowaniem?

jakie zasady żywieniowe obowiązywały?

co uruchomiło napad?

jak Pacjent zareagował później?

Dzięki temu terapia opiera się na realnych danych z codziennego życia Pacjenta.

Ważenie w terapii

Masa ciała jest obszarem szczególnie wrażliwym klinicznie.

Pacjenci mogą:

• ważyć się wielokrotnie w ciągu dnia,
• całkowicie unikać wagi,
• interpretować niewielkie wahania jako zmianę tkanki tłuszczowej,
• uzależniać nastrój od pojedynczego pomiaru.

W CBT-E monitorowanie masy ciała może być elementem terapii, ale odbywa się w określonym celu i jest omawiane z terapeutą.

Nie chodzi o:

„kontrolowanie, czy Pacjent dobrze się odżywia”.

Jednym z celów jest korygowanie błędnych interpretacji naturalnych zmian masy ciała oraz ograniczanie dysfunkcyjnego częstego ważenia lub całkowitego unikania informacji o masie.

W przypadku części Pacjentów monitorowanie masy jest również istotnym elementem bezpieczeństwa somatycznego.

Obraz ciała to więcej niż niezadowolenie z wyglądu

Pacjentka mówi:

„Nie lubię swojego brzucha”.

Możemy pomyśleć:

negatywny obraz ciała.

Ale klinicznie interesuje nas więcej.

Jak często sprawdza brzuch w lustrze?

Czy porównuje go z ciałami innych osób?

Czy dotyka go, żeby ocenić jego rozmiar?

Czy robi zdjęcia z różnych perspektyw?

Czy unika określonych ubrań?

Czy nie patrzy na swoje ciało w ogóle?

Czy sposób, w jaki ocenia sylwetkę rano, wpływa na to, ile zje później?

Problem może być podtrzymywany zarówno przez nadmierne sprawdzanie, jak i unikanie.

Dlatego praca z obrazem ciała obejmuje zachowania, uwagę, interpretację i znaczenie nadawane wyglądowi.

Sprawdzanie ciała

Sprawdzanie może obejmować:

• częste patrzenie w lustro,
• ważenie się,
• mierzenie obwodów,
• dotykanie określonych części ciała,
• sprawdzanie, jak leżą ubrania,
• robienie zdjęć,
• porównywanie się z innymi.

Pacjent może mówić:

„Sprawdzam, żeby się uspokoić”.

Problem polega na tym, że sprawdzenie często nie prowadzi do trwałego uspokojenia.

Może natomiast kierować jeszcze więcej uwagi na wygląd i zwiększać jego znaczenie.

W terapii analizujemy:

Co Pacjent chce sprawdzić?

Co dzieje się bezpośrednio po sprawdzeniu?

Jak długo utrzymuje się ulga?

Co dzieje się później?

Dzięki temu możemy zaprojektować eksperyment behawioralny.

Unikanie ciała również może podtrzymywać problem

Przeciwieństwem sprawdzania jest często:

„Nie patrzę na swoje ciało w ogóle”.

Pacjent może:

unikać luster,

przebierać się przy zgaszonym świetle,

unikać zdjęć,

nie chodzić na basen,

nosić wyłącznie bardzo luźne ubrania.

Takie zachowania mogą krótkoterminowo zmniejszać lęk lub wstyd.

Jednocześnie Pacjent nie ma możliwości rozwijania bardziej realistycznej i mniej oceniającej relacji z własnym ciałem.

W zależności od konceptualizacji terapia może obejmować stopniowaną ekspozycję i ograniczanie unikania.

Porównywanie się z innymi

Porównywanie społeczne jest kolejnym ważnym procesem.

Pacjentka wchodzi do restauracji.

W ciągu kilku sekund zauważa:

najszczuplejszą osobę przy sąsiednim stoliku.

Myśli:

„Przy niej wyglądam ogromnie”.

Nie porównuje się jednak z pełnym przekrojem osób obecnych w sali.

Uwaga selektywnie wyszukuje informacje odpowiadające obawom dotyczącym wyglądu.

Dlatego praca może obejmować nie tylko treść myśli, ale również:

sposób kierowania uwagi i sam proces porównywania.

Zasady żywieniowe

Pacjenci często funkcjonują według licznych, bardzo szczegółowych zasad.

Na przykład:

„Nie wolno mi jeść węglowodanów wieczorem”.

„Deser tylko w weekend”.

„Jeżeli zjem pizzę, następnego dnia muszę ograniczyć jedzenie”.

„Nigdy nie mogę zjeść więcej niż osoba obok”.

Nie każda struktura dotycząca jedzenia jest problematyczna.

W CBT-E szczególnie interesują nas sztywne reguły, których naruszenie wywołuje silną reakcję i zwiększa ryzyko kolejnych zachowań związanych z zaburzeniem.

Pacjent łamie jedną zasadę.

Myśli:

„Nie udało się”.

I zamiast wrócić do normalnego jedzenia:

„Skoro już zjadłem jedno ciastko, mogę zjeść całe opakowanie”.

W terapii pracujemy więc nad zwiększaniem elastyczności zasad i testowaniem konsekwencji ich naruszania.

Produkty „zakazane”

Pacjent może mieć listę produktów:

„bezpiecznych”

oraz

„zakazanych”.

Do drugiej grupy trafiają na przykład:

pieczywo,

makaron,

słodycze,

tłuszcze,

jedzenie na mieście.

Im bardziej produkt staje się:

„czymś, czego nie wolno mi zjeść”,

tym większe znaczenie może zyskiwać.

W odpowiednim momencie terapii można stopniowo planować włączanie unikanych produktów.

Nie chodzi o:

„udowodnienie Pacjentowi, że jedzenie nie jest straszne”.

Chodzi o testowanie konkretnych przewidywań i ograniczanie sztywnych zasad podtrzymujących zaburzenie.

Napad objadania się – trzeba ustalić, co właściwie się wydarzyło

Pacjenci mogą określać jako napad bardzo różne sytuacje.

Pacjentka:

„Wczoraj znowu miałam napad”.

Pytamy, co zjadła.

Okazuje się, że zjadła:

kanapkę i ciastko.

Dlaczego nazywa to napadem?

„Bo ciastko było nieplanowane”.

To może być przykład subiektywnego poczucia utraty kontroli, ale niekoniecznie obiektywnie dużej ilości jedzenia.

To rozróżnienie ma znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne.

Nie każda sytuacja, którą Pacjent przeżywa jako „objadanie się”, spełnia kryteria obiektywnego napadu objadania się.

Jednocześnie poczucie utraty kontroli nadal jest klinicznie ważną informacją.

Zachowania kompensacyjne

W bulimii i innych zaburzeniach odżywiania po jedzeniu mogą pojawiać się zachowania mające „zniwelować” jego konsekwencje.

Mogą obejmować między innymi:

• prowokowanie wymiotów,
• restrykcyjne ograniczanie kolejnych posiłków,
• nadmierne ćwiczenia fizyczne,
• inne zachowania kompensacyjne.

W CBT-E analizujemy ich funkcję oraz miejsce w całym cyklu zaburzenia.

Przykład:

napad objadania → lęk przed przyrostem masy → kompensacja → poczucie chwilowej ulgi.

Ulga może wzmacniać zachowanie kompensacyjne.

Jednocześnie Pacjent może dojść do przekonania:

„Mogę objadać się, bo później to skompensuję”.

W ten sposób oba zachowania zaczynają wzajemnie się podtrzymywać.

Ćwiczenia fizyczne również wymagają analizy funkcji

Sam fakt, że Pacjent ćwiczy, nie oznacza problemu.

Pytamy:

Dlaczego ćwiczy?

Co wydarzy się, jeśli opuści trening?

Czy ćwiczy mimo kontuzji lub choroby?

Czy aktywność służy przyjemności i zdrowiu, czy głównie kontroli masy i kompensacji jedzenia?

Pacjent może powiedzieć:

„Uwielbiam biegać”.

Ale po opuszczeniu jednego treningu doświadcza lęku 90/100 i ogranicza kolację.

Wtedy funkcja aktywności wygląda inaczej.

Nastrój i jedzenie

Nie każdy napad objadania jest bezpośrednim wynikiem restrykcji żywieniowej.

U części Pacjentów ważną rolę mogą odgrywać trudne emocje.

Przykład:

konflikt w pracy → złość i wstyd → napad objadania → chwilowe odcięcie od emocji.

Nie wystarczy wtedy powiedzieć:

„Proszę regulować emocje w inny sposób”.

Trzeba zrozumieć:

co wydarzyło się przed napadem,

jaką funkcję pełni jedzenie,

co Pacjent przeżywał

oraz jak można zmodyfikować cały ciąg reakcji.

CBT-E focused i broad

W klasycznym modelu opisuje się dwie wersje CBT-E.

CBT-E focused

Koncentruje się bezpośrednio na mechanizmach podtrzymujących psychopatologię zaburzeń odżywiania.

CBT-E broad

Uwzględnia dodatkowe procesy, jeśli są szczególnie nasilone i utrudniają zmianę zaburzenia odżywiania.

W pierwotnym modelu wymieniano między innymi:

• kliniczny perfekcjonizm,
• bardzo niską samoocenę,
• trudności interpersonalne.

Nie oznacza to jednak, że każdemu Pacjentowi automatycznie dodajemy wszystkie możliwe moduły.

Dodatkowe obszary powinny wynikać z indywidualnej konceptualizacji.

CBT-E nie oznacza pracy nad każdym problemem Pacjenta

Pacjent z zaburzeniem odżywiania może jednocześnie doświadczać:

problemów w związku,

trudności w pracy,

ADHD,

lęku,

depresji,

perfekcjonizmu,

problemów rodzinnych.

Nie oznacza to, że terapia zaburzeń odżywiania powinna natychmiast zajmować się wszystkim.

Jedną z ważnych zasad terapii ukierunkowanej jest pytanie:

„Czy ten problem podtrzymuje zaburzenie odżywiania lub istotnie utrudnia jego leczenie?”

Jeżeli tak — może wymagać bezpośredniej interwencji.

Jeżeli nie — istnieje ryzyko, że terapia stanie się coraz bardziej rozproszona.

Jak wygląda CBT-E krok po kroku?

CBT-E ma uporządkowaną strukturę, choć jej realizacja jest dostosowywana do Pacjenta.

Etap początkowy

Na początku ważne są między innymi:

• zaangażowanie Pacjenta w terapię,
• wspólne zrozumienie problemu,
• stworzenie wstępnej konceptualizacji,
• rozpoczęcie monitorowania,
• ustabilizowanie wzorca jedzenia, jeśli jest to potrzebne,
• określenie mechanizmów podtrzymujących zaburzenie.

Pierwsze tygodnie terapii są często intensywne.

To nie jest etap:

„najpierw przez kilka miesięcy porozmawiamy, skąd wzięło się zaburzenie”.

CBT-E jest terapią aktywną i od początku ukierunkowaną na procesy podtrzymujące trudność.

Kolejny etap – ocena postępów

Po początkowej fazie sprawdzamy:

Co się zmienia?

Co nadal podtrzymuje problem?

Czy konceptualizacja wymaga modyfikacji?

Terapia nie powinna mechanicznie podążać za formularzem.

Konceptualizacja jest hipotezą, którą regularnie aktualizujemy.

Główna część terapii

W zależności od problemu może obejmować pracę z:

• restrykcyjnym jedzeniem,
• napadami objadania się,
• zachowaniami kompensacyjnymi,
• zasadami żywieniowymi,
• produktami unikanymi,
• sprawdzaniem i unikaniem ciała,
• przecenianiem znaczenia sylwetki i masy,
• porównywaniem się,
• dodatkowymi mechanizmami podtrzymującymi.

Końcowa faza terapii

Pod koniec coraz większe znaczenie ma:

• utrwalenie zmian,
• zwiększenie samodzielności Pacjenta,
• rozpoznawanie ryzykownych sytuacji,
• stworzenie planu reagowania na potknięcia,
• zapobieganie nawrotom.

Celem nie jest stworzenie życia, w którym nigdy więcej nie pojawi się:

myśl o wadze, niezadowolenie z ciała czy trudniejszy dzień z jedzeniem.

Pacjent ma nauczyć się reagować na takie sytuacje tak, aby nie uruchamiały ponownie całego mechanizmu zaburzenia.

Potknięcie nie oznacza nawrotu

Pacjentka kończy terapię.

Po kilku tygodniach doświadcza trudnego dnia i dochodzi do epizodu objadania.

Myśl:

„Wszystko wróciło”.

To właśnie taka interpretacja może zwiększać ryzyko dalszych problemów.

W terapii warto rozróżnić:

pojedyncze potknięcie

od

pełnego powrotu wcześniejszego wzorca.

Po trudniejszej sytuacji pytamy:

Co się wydarzyło?

Jaki mechanizm został uruchomiony?

Co można zrobić podczas kolejnego posiłku?

Jak szybko wrócić do wzorca, który wcześniej działał?

Nie czekamy do poniedziałku.

Nie zaczynamy „od nowa”.

Wracamy do działań wspierających zdrowienie możliwie szybko.

CBT-E a niedowaga i anoreksja

Przy znacząco obniżonej masie ciała terapia wymaga odpowiedniego dostosowania.

Praca obejmuje wtedy również przywracanie masy ciała i adekwatnego odżywienia, ponieważ niedożywienie samo może wpływać na:

koncentrację,

elastyczność poznawczą,

nastrój,

obsesyjność,

funkcjonowanie fizyczne.

CBT-E dla osób wymagających przywrócenia masy ciała jest zazwyczaj dłuższa niż wersja stosowana u Pacjentów bez znacznej niedowagi.

Jednocześnie anoreksja wymaga szczególnej uwagi medycznej.

Psychoterapia nie zastępuje monitorowania stanu somatycznego.

Monitorowanie stanu fizycznego

Zaburzenia odżywiania nie są wyłącznie problemami psychologicznymi.

Mogą wiązać się z poważnymi konsekwencjami somatycznymi.

Dlatego w zależności od obrazu klinicznego potrzebne mogą być:

• badania lekarskie,
• badania laboratoryjne,
• ocena układu krążenia,
• monitorowanie masy ciała,
• ocena elektrolitów,
• kontrola innych następstw niedożywienia, objadania się lub zachowań kompensacyjnych.

W przypadku ryzyka medycznego priorytetem jest bezpieczeństwo Pacjenta, nie sztywne kontynuowanie ambulatoryjnego protokołu psychoterapii.

Psychoterapeuta i dietetyk – kto za co odpowiada?

W zaburzeniach odżywiania współpraca specjalistów może być szczególnie wartościowa.

Jednocześnie ważne jest, żeby interwencje były spójne.

Jeżeli psychoterapeuta pracuje nad ograniczaniem restrykcyjnych zasad żywieniowych, a Pacjent równolegle otrzymuje szczegółową dietę odchudzającą, może to utrudniać terapię.

Wsparcie dietetyczne w leczeniu zaburzeń odżywiania nie powinno sprowadzać się do:

„rozpisania jadłospisu”.

Powinno uwzględniać mechanizmy psychopatologii zaburzenia, cele terapii oraz współpracę całego zespołu.

CBT-E u dzieci i młodzieży

CBT-E została również zaadaptowana do pracy z adolescentami.

Nie oznacza to jednak, że automatycznie jest pierwszym wyborem w każdym zaburzeniu odżywiania u osoby niepełnoletniej.

Wytyczne kliniczne dla dzieci i młodzieży często nadają ważną rolę terapiom angażującym rodzinę, szczególnie w anoreksji.

Dobór leczenia powinien uwzględniać:

• wiek,
• rozpoznanie,
• masę ciała i stan medyczny,
• rozwój Pacjenta,
• sytuację rodzinną,
• wcześniejsze leczenie,
• dostępne metody o potwierdzonej skuteczności.

Nie należy więc mechanicznie przenosić protokołu dla dorosłych na młodszych Pacjentów.

Co mówią badania o CBT-E i CBT w zaburzeniach odżywiania?

CBT należy obecnie do najlepiej przebadanych psychoterapii stosowanych w zaburzeniach odżywiania.

Metaanaliza opublikowana w 2025 roku objęła 42 randomizowane badania indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej w anoreksji, bulimii, BED oraz próbach mieszanych. Wyniki potwierdziły skuteczność CBT w redukcji psychopatologii zaburzeń odżywiania, choć wielkość i pewność efektów różnią się między diagnozami i rodzajami porównań.

NICE rekomenduje terapię poznawczo-behawioralną ukierunkowaną na zaburzenia odżywiania między innymi:

• jako jedną z głównych psychoterapii dla dorosłych z bulimią,
• w leczeniu BED,
• jako jedną z opcji psychologicznego leczenia anoreksji u dorosłych.

W przypadku anoreksji CBT nie jest jednak jedyną rekomendowaną terapią. NICE wymienia również MANTRA oraz SSCM.

To ważne, ponieważ w tekstach marketingowych można spotkać zbyt daleko idące stwierdzenie:

„CBT-E jest najlepszą terapią wszystkich zaburzeń odżywiania”.

Aktualne dane nie uzasadniają takiego wniosku.

CBT-E to nie zestaw kart pracy

W terapii wykorzystujemy:

monitorowanie,

formularze,

konceptualizacje,

eksperymenty,

plany,

zapisy.

Ale samo korzystanie z tych narzędzi nie oznacza jeszcze prowadzenia CBT-E.

Najważniejsze jest rozumienie:

dlaczego korzystamy z konkretnej interwencji,

jaki mechanizm chcemy zmienić

i

jak wynik ćwiczenia wpływa na dalszą konceptualizację.

Karta monitorowania jedzenia może być bardzo pomocna.

Ale jeżeli Pacjent zaczyna ją wypełniać perfekcjonistycznie, analizuje każdy gram jedzenia i doświadcza lęku, gdy zapis jest niedokładny, samo narzędzie zaczyna pełnić inną funkcję niż planowaliśmy.

Terapeuta musi to zauważyć.

Najczęstsze błędy w pracy CBT-E

Pierwszy: koncentracja wyłącznie na jedzeniu.

Zaburzenie odżywiania nie jest po prostu nieprawidłowym jadłospisem.

Drugi: próba jednoczesnego odchudzania Pacjenta z napadami objadania się.

Restrykcje mogą podtrzymywać mechanizm napadów.

Trzeci: zbyt szybkie przechodzenie do pracy z samooceną, traumą lub relacjami, kiedy podstawowe mechanizmy zaburzenia odżywiania pozostają aktywne.

Czwarty: traktowanie każdego dodatkowego problemu jako koniecznego modułu terapii.

Piąty: używanie formularzy bez analizy ich funkcji.

Szósty: ignorowanie stanu somatycznego.

Siódmy: utożsamianie poprawy wyłącznie ze zmianą masy ciała.

Ósmy: traktowanie napadu objadania jako izolowanego zachowania zamiast analizowania całego poprzedzającego go cyklu.

Karta konceptualizacji problemu w CBT-E

Praktyczny zapis może obejmować:

To nie jest formularz diagnostyczny.

Jest sposobem organizowania hipotez dotyczących mechanizmów podtrzymujących problem.

Przykład konceptualizacji

Pacjentka:

„Chcę przestać się objadać”.

Analiza pokazuje:

Samoocena

W dużym stopniu zależna od wyglądu i masy ciała.

Zasada

„Muszę jeść maksymalnie 1200 kcal”.

Zachowanie

Ograniczanie jedzenia w pierwszej połowie dnia.

Konsekwencja

Silny głód wieczorem.

Napad

Duża ilość jedzenia + poczucie utraty kontroli.

Interpretacja

„Nie mam żadnej silnej woli”.

Następny krok

Jeszcze większa restrykcja następnego dnia.

Jeżeli interwencja będzie brzmiała:

„Jak zwiększyć kontrolę nad wieczornym jedzeniem?”

możemy jeszcze bardziej wzmocnić problem.

Konceptualizacja wskazuje raczej na potrzebę pracy z:

restrykcjami, regularnością jedzenia, sztywnymi zasadami i nadmiernym znaczeniem przypisywanym kontroli.

Materiały CBT-E dla terapeutów

Praca z zaburzeniami odżywiania wymaga uporządkowanej konceptualizacji i monitorowania wielu wzajemnie powiązanych procesów: regularności jedzenia, restrykcji, napadów objadania, zachowań kompensacyjnych, obrazu ciała, zasad żywieniowych i samooceny.

Najczęstsze pytania

Co oznacza CBT-E?

CBT-E oznacza Enhanced Cognitive Behaviour Therapy, czyli rozszerzoną terapię poznawczo-behawioralną zaburzeń odżywiania. Jest to ustrukturyzowane i zindywidualizowane podejście rozwinięte przez Christophera Fairburna i współpracowników.

W jakich zaburzeniach stosuje się CBT-E?

CBT-E została opracowana jako podejście transdiagnostyczne i jest stosowana m.in. w bulimii, napadowym objadaniu się, anoreksji i innych zaburzeniach odżywiania. Dobór terapii powinien jednak zawsze uwzględniać diagnozę, wiek, stan fizyczny i aktualne rekomendacje kliniczne.

Ile trwa terapia CBT-E?

Klasyczny protokół dla Pacjentów bez znaczącej niedowagi obejmuje zwykle około 20 sesji w ciągu około 20 tygodni. Przy potrzebie przywracania masy ciała terapia może obejmować około 40 sesji i trwać około 40 tygodni. Nie należy jednak traktować tych wartości jako automatycznego planu dla każdego Pacjenta.

Czy CBT-E polega na przestrzeganiu jadłospisu?

Nie. Regularne jedzenie jest ważnym elementem terapii, ale CBT-E obejmuje również pracę nad restrykcjami, napadami, zachowaniami kompensacyjnymi, obrazem ciała, sztywnymi zasadami i nadmiernym uzależnieniem samooceny od masy i sylwetki.

Czy podczas CBT-E można jednocześnie się odchudzać?

W przypadku bulimii i napadowego objadania się próby restrykcyjnego odchudzania mogą podtrzymywać mechanizmy zaburzenia. Leczenie koncentruje się przede wszystkim na psychopatologii zaburzenia odżywiania, a nie na utracie masy ciała jako głównym celu terapii.

Czy CBT-E jest najlepszą terapią każdego zaburzenia odżywiania?

Nie można tego stwierdzić. CBT i CBT-E mają silną bazę dowodową, szczególnie w bulimii i BED, ale w niektórych zaburzeniach istnieją również inne rekomendowane metody. Przykładowo u dorosłych z anoreksją NICE wymienia obok CBT-ED również MANTRA i SSCM, a u dzieci i młodzieży istotną rolę odgrywają interwencje rodzinne.

Zmagasz się z trudnościami wokół odżywiania, obrazu ciała lub napadowego objadania się? W Instytucie Psychoterapii HiMind łączymy podejście psychoterapii poznawczo-behawioralnej CBT ze specjalistyczną opieką psychodietetyczną. Nasi psycholodzy i psychodietetycy przyjmują w gabinecie we Wrocławiu oraz prowadzą sesje online. Zapraszamy do kontaktu.

Bibliografia

Bruns, J., Meier, M., et al. (2025). The efficacy of individual cognitive behavioral therapy for eating disorders: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders. DOI: 10.1002/eat.24519.

de Jong, M., Spinhoven, P., Korrelboom, K., Deen, M., van der Meer, I., Danner, U. N., & van Elburg, A. A. (2020). Effectiveness of enhanced cognitive behavior therapy for eating disorders: A randomized controlled trial. International Journal of Eating Disorders, 53(5), 717–727. DOI: 10.1002/eat.23239.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press.

Fairburn, C. G., Bailey-Straebler, S., Basden, S., Doll, H. A., Jones, R., Murphy, R., O’Connor, M. E., & Cooper, Z. (2015). A transdiagnostic comparison of enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) and interpersonal psychotherapy in the treatment of eating disorders. Behaviour Research and Therapy, 70, 64–71. DOI: 10.1016/j.brat.2015.04.010.

Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41(5), 509–528.

National Institute for Health and Care Excellence. (2017, aktualizowane 2020). Eating disorders: recognition and treatment (NG69). NICE.

Öst, L.-G. (2024). Cognitive behavior therapy for adult eating disorders in routine clinical care: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Eating Disorders, 57. DOI: 10.1002/eat.24104.

Dalle Grave, R., Calugi, S., Doll, H. A., & Fairburn, C. G. (2013). Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: An alternative to family therapy? Behaviour Research and Therapy, 51, R9–R12.

Informacja redakcyjna

Artykuł ma charakter edukacyjny i jest przeznaczony przede wszystkim dla psychologów, psychoterapeutów i osób szkolących się w terapii zaburzeń odżywiania. CBT-E jest specjalistyczną metodą leczenia. Przedstawione przykłady i formularze nie zastępują szkolenia, diagnostyki, oceny ryzyka somatycznego ani superwizji.